Der CAC-Score und die Macht der Null: der Herz-Test, der die Krankheit misst, nicht das Risiko

Ein CAC-Score zählt die verkalkte Plaque in deinen Herzkranzgefäßen. Er kommt aus einem schnellen, strahlungsarmen CT deines Herzens, ganz ohne Kontrastmittel, und am Ende steht eine einzige Zahl: der Agatston-Score (benannt nach dem Arzt, der die Methode schon 1990 beschrieb ^[14]). Von allen Herz-Tests bringt dich dieser am nächsten daran, der Krankheit direkt ins Auge zu schauen.

Warum ist das so wichtig? Die meisten Herz-Tests messen einen Risikofaktor: dein Cholesterin, deinen Blutdruck, dein Alter. Ein CAC-Scan misst die echte Plaque, die genau jetzt in deinen Arterien sitzt. Du schätzt keine Wahrscheinlichkeit. Du zählst den Schaden.

Die Werte liest man in Bändern: 0, dann 1 bis 99, 100 bis 299, ab 300 und eine eigene Stufe ab 1000. Die Null ist das Band, das jeder will.

Was bringt dir eine Null also? Eine lange Garantie. In der MESA-Studie verfolgten Forscher 3.116 Menschen, die mit einem CAC von 0 starteten ^[1]. Die sogenannte Garantieperiode dieser Null (also die Zeit, in der dein Risiko für ein Herzereignis sehr niedrig bleibt) lief je nach Geschlecht und Herkunft etwa 3 bis 7 Jahre. Selbst nach einem ganzen Jahrzehnt waren nur rund 8 Prozent über einen CAC von 100 hinausgewachsen. Wenn du bei null startest, baut sich Plaque eben langsam auf.

Das ist die Macht der Null. Ein CAC von 0 gehört zu den stärksten negativen Risikomarkern der ganzen Kardiologie ^[10], also einem Wert, der dein Risiko echt nach unten zieht, statt bloß kein Problem zu finden. Er drückt dein kurz- bis mittelfristiges Risiko spürbar runter. Und er heißt: ein neuer Scan alle 3 bis 7 Jahre schlägt nervöses jährliches Testen.

Eine ehrliche Einschränkung vorab. Null ist nicht dasselbe wie kein Risiko. Es heißt nur, dass heute keine verkalkte Plaque da ist, nicht dass nichts mehr schiefgehen kann. Weiche Plaque, Rauchen, Diabetes: diese Treiber tauchen in dieser Zahl nicht auf. Dazu kommen wir noch. Fürs Erste gilt: das ist einer der am besten belegten Longevity-Tests ohne Supplement, weil er die Krankheit selbst misst.

Ein hoher CAC-Score schiebt dein Risiko deutlich nach oben, und er ändert das ganze Gespräch über Statine. Je größer die Zahl, desto lauter der Alarm.

Schau dir zuerst das extreme Ende an. In MESA hatten 257 Menschen einen CAC von 1000 oder höher. Verglichen mit Menschen bei null, und selbst nachdem die Rechnung die üblichen Risikofaktoren rausgerechnet hat, lag ihr Risiko für irgendeine Herz-Kreislauf-Erkrankung 4,71-mal höher. Ihr Risiko für eine koronare Herzkrankheit (verstopfte Gefäße, die das Herz selbst versorgen) lag 7,57-mal höher. Sie hatten 3,4 Ereignisse pro 100 Personenjahre ^[2]. Im Klartext: das ist etwa das Risiko von jemandem, der schon einen Herzinfarkt überlebt hat und jetzt voll vorbeugend behandelt wird. Ein stiller Scan kann dich in diese Kategorie rutschen lassen, bevor ein einziges Symptom auftaucht.

Ärzte nennen einen Wert meist erhöht, sobald er über 100 Agatston-Einheiten klettert oder über der 75. Perzentile für dein Alter und Geschlecht liegt.

Jetzt der Teil, der Entscheidungen wirklich kippt: Statine zahlen sich genau dort am meisten aus, wo der Kalk schon sitzt. MESA hat das in eine Zahl gegossen. Die 10-Jahres-"Number-needed-to-treat" (wie viele Menschen du behandeln musst, um ein einziges Herzereignis zu verhindern) lag bei etwa 87, wenn der CAC 0 war, aber nur bei etwa 24, wenn der CAC über 100 lag. Gleiche Pille, völlig anderer Ertrag ^[4]. Und jetzt die Pointe: unter den Menschen, denen die Leitlinien ein Statin tatsächlich empfahlen, hatten 41 Prozent einen CAC von 0, mit nur 5,2 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre ^[3]. Weitet man es auf alle aus, denen ein Statin empfohlen oder erwogen wurde, hatten 44 Prozent einen CAC von 0, mit 4,2 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre ^[3]. Vielen von ihnen sagte der Scan: du bist doch niedriges Risiko.

Die Leitlinien sind nachgezogen. Die amerikanische Cholesterin-Leitlinie 2018 (ACC/AHA) gibt dem CAC eine Klasse IIa, also ein klares Ja, und stützt es offen, ein Statin bei CAC 0 zurückzustellen, bei Erwachsenen von 40 bis 75 mit einem LDL-Cholesterin zwischen 70 und 189 mg/dl. Die Ausnahmen: Menschen mit Diabetes, aktive Raucher und alle mit einer Familiengeschichte früher Herzkrankheit ^[5]. Europas ESC-Leitlinie 2021 gibt dem CAC eine Stufe darunter, Klasse IIb, nützlich, um das Risiko nahe der Behandlungslinie hoch- oder runterzuschieben ^[6]. Und Deutschlands eigene Heinz-Nixdorf-Recall-Studie fand, dass der CAC die Risikobewertung über das hinaus schärft, was sowohl die europäischen als auch die amerikanischen Leitlinien allein erkennen ^[12].

Ein CAC-Scan ist ein Tie-Breaker, kein Routine-Check. Der Sweet Spot ist eng: ein beschwerdefreier Erwachsener, etwa 40 bis 70 Jahre alt, mit grenzwertigem oder mittlerem Herz-Kreislauf-Risiko, vor einer echt kniffligen Statin-Entscheidung. Genau da verdient der Scan sein Geld.

Was heißt mittleres Risiko? Meist ein 10-Jahres-Risiko für Herzkrankheit irgendwo um die 5 bis 20 Prozent. Bist du in dieser Zone und könnt ihr euch, du und deine Ärztin, ehrlich nicht entscheiden, ob ein Statin startet, dann kann ein CAC-Scan den Patt brechen. Die ACC/AHA-Leitlinie 2018 behandelt genau diesen Moment als gemeinsame Entscheidung der Klasse IIa, also als etwas, das man sinnvollerweise zusammen abwägt ^[5].

Jetzt der ehrliche Teil. Das ist kein Test für jeden, und eine gute Ärztin redet manchen davon ab:

• Schon Hochrisiko? Du solltest egal bei welchem Score behandelt werden, der Scan ändert den Plan also selten.
• Wirklich niedriges Risiko und jung? Deine Chance auf ein Problem ist schon so klein, dass ein Scan meist nur eine Rechnung und etwas Strahlung bringt, ohne dass eine Entscheidung dranhängt.
• Mit Beschwerden wie Brustschmerz oder Luftnot? Ein CAC-Score ist das falsche Werkzeug. Du brauchst eine CT-Angiografie oder einen Stresstest, die nach echten Verengungen und schlechter Durchblutung suchen, statt bloß nach Kalk.

Es gibt außerdem ein paar Ausnahmen, die selbst eine perfekte Null überstimmen. Menschen mit Diabetes, aktive Raucher und alle mit einer starken Familiengeschichte früher Herzkrankheit sind ausdrücklich von der "Statin zurückstellen"-Regel ausgenommen, sogar bei CAC 0 ^[5]. Warum? Weil diese Treiber weiter Ereignisse produzieren, egal ob sich schon Kalk gezeigt hat. Ein rauchender Diabetiker mit Null-Score ist nicht aus dem Schneider.

Die Faustregel ist simpel. Steht deine Behandlungsentscheidung schon fest, lass es. Steckst du in der Mitte fest und willst Daten, die deine echten Arterien spiegeln, dann ist ein CAC-Scan eine der nützlichsten 20-Minuten-Investitionen, die du machen kannst.

Ein CAC-Scan ist ein schnelles Herz-CT ohne Kontrastmittel, das nur Minuten dauert und eine niedrige Strahlendosis liefert, bei modernen prospektiv getriggerten Geräten etwa 1 mSv ^[13], ungefähr so viel wie die natürliche Hintergrundstrahlung über ein paar Monate. Du liegst still, Elektroden takten die Bilder auf deinen Herzschlag, und ein Computer gibt deinen Agatston-Score aus.

Der Scan selbst ist fast langweilig, und genau das willst du. Du legst dich hin, ein paar Elektroden kommen auf deine Brust, der CT-Scanner macht Bilder im Takt deines Herzschlags, und in Minuten ist das Ganze vorbei. Für die Berechnung braucht es kein jodhaltiges Kontrastmittel, also keine Infusion und auf dieser Seite keine Sorge um eine Allergie. Ein Computer rechnet die Bilder dann in deinen Agatston-Score um.

Die Frage, die Menschen wirklich stellen, ist die nach der Strahlung, hier sind also die Zahlen. Die Dosis ist niedrig. Bei modernen Protokollen, bei denen der Scanner nur während eines Ausschnitts deines Herzschlags feuert (der Fachname ist prospektiv getriggert), liegt sie bei etwa 1 mSv, ältere Geräte lagen höher. In der MESA-Kohorte ergab eine Auswertung einen Schnitt von rund 1,05 mSv ^[13]. Eine ältere, breitere Übersicht fand eine weitere Spanne von 0,8 bis 10,5 mSv über verschiedene Protokolle, mit einem Median um die 2,3 mSv ^[7]. Diese große Streuung kam von alten Geräten und Einstellungen. Neuere Scanner sitzen am unteren Ende.

Zur Einordnung: dieses untere Ende liegt etwa bei der natürlichen Hintergrundstrahlung, die du über ein paar Monate ganz normales Leben auf der Erde abbekommst. Niedrig, aber nicht null.

Daraus folgt die praktische Lehre zu Wiederholungs-Scans. Eine Null kommt mit einer Garantie von 3 bis 7 Jahren ^[1], also gibt es keinen Grund, jährlich neu zu scannen. Jährliche Bildgebung häuft nur Strahlung an, ohne neue Information, weil Plaque auf dieser Zeitskala kaum wächst, sobald du bei null startest. Streck deine Scans.

Noch eine Sache, die man kennen sollte. Agatston-Scores sind zuverlässig, aber bei sehr niedrigen Werten wackeln sie ein wenig von Scan zu Scan. Verlier also keinen Schlaf über einen wörtlichen Unterschied von 1 gegen 0. Klinisch zählt der Abstand zwischen einer sauberen Null und einem klar positiven Score, nicht der zwischen einer 0 und einer hauchdünnen 1. Behandle das ganz untere Ende als unscharfe Zone, nicht als harte Linie.

In Deutschland zahlst du einen CAC-Scan aus eigener Tasche, wenn du keine Beschwerden hast. Er gilt als IGeL (Individuelle Gesundheitsleistung, also eine Selbstzahler-Extraleistung), nicht als erstattete GKV-Leistung. Rechne mit etwa 150 bis 400 EUR. Manche Praxen fangen bei rund 150 EUR an, andere verlangen bis etwa 500 EUR, je nach Praxis und Stadt.

Warum zahlt die Kasse nicht? Es hängt an einem Wort: Beschwerden. Anfang 2024 entschied der G-BA (das Gremium, das in Deutschland festlegt, was die gesetzliche Kasse zahlt), dass ein Herz-CT bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit klar hilft, seit 2025 dürfen Ärzte es als Kassenleistung abrechnen. Aber dieselbe Entscheidung gab es als Screening für Menschen ohne Beschwerden ausdrücklich nicht frei. Willst du einen CAC-Scan also rein zur Risikokontrolle, während du dich gesund fühlst, bist du außerhalb dessen, was die Kasse zurückzahlt. Der IGeL-Monitor, betrieben vom Medizinischen Dienst, sieht solche Screening-CTs kritisch, das solltest du vor der Buchung wissen.

Österreich und die Schweiz funktionieren genauso. Ohne einen klaren, beschwerdegetriebenen Grund ist ein Kalk-Scan meist eine private Abklärung, die du selbst trägst. In Österreich heißt das oft, zu einer Wahlärztin zu gehen (eine Ärztin, die außerhalb des Kassenvertrags arbeitet) und direkt zu zahlen. In der Schweiz deckst du es meist selbst in CHF, sofern es keinen gedeckten medizinischen Grund gibt.

Was sollte die Entscheidung im DACH-Raum steuern, wenn du die Rechnung wohl selbst trägst? Der europäische Bezugspunkt für Ärzte ist die ESC-Präventionsleitlinie 2021, die dem CAC eine Klasse IIb als Risikomodifikator nahe der Behandlungsschwelle gibt ^[6]. Heißt übersetzt: er ist ein sinnvoller Zusatz für die Entscheidung bei mittlerem Risiko, keine Pauschalempfehlung für jeden.

Das Fazit für deinen Geldbeutel: das sind ein paar Hundert Euro oder Franken aus eigener Tasche, am besten ausgegeben, wenn du bei einem Statin wirklich hin- und hergerissen bist. Steht deine Entscheidung in die eine oder andere Richtung schon fest, kauft die Ausgabe bestenfalls Beruhigung und schlimmstenfalls einen unnötigen Scan. Sieh es als gezielte Ausgabe, nicht als Häkchen auf einer jährlichen Gesundheits-Speisekarte.

Hier ist die wichtigste Grenze des Tests: Der CAC sieht nur die harte, verkalkte Plaque. Weiche Plaque, die noch nicht zu Kalk geworden ist, sieht er nicht, und die ist oft die gefährlichere, weil sie eher reißt.

Die Daten dazu sind eindeutig. In SCOT-HEART hatten 16 Prozent der Patienten mit Symptomen und einem CAC von 0 trotzdem weiche, nicht verkalkte Plaque im CT-Angiogramm ^[8]. Und wenn die weiche, fettreiche Sorte mehr als 4 Prozent der Gefäßwand ausmachte, sagte sie einen Herzinfarkt von ganz allein voraus, mit 4,65-fachem Risiko ^[9]. Die ICONIC-Studie spürt dieselbe ungünstige Plaque bei Patienten mit CAC 0 auf ^[16]. Wichtig zur Einordnung: Eine Null ist am beruhigendsten genau dort, wofür der Scan gebaut ist, beim beschwerdefreien Screening mittleren Alters. Sie wird wackliger bei Menschen mit Symptomen oder mit hohem Lp(a).

Genau hier kommen ApoB und Lp(a) ins Spiel. Denk so darüber: der CAC ist die Plaque, die du schon gebaut hast. ApoB und Lp(a) sind die lebenslangen Treiber, die sie überhaupt bauen. Du nutzt sie zusammen, nicht statt einander.

Warum das zählt? Jemand mit hohem Lp(a) kann einen CAC von 0 haben und trotzdem auf ein echtes Zukunftsrisiko zusteuern. Eine Auswertung von 2022 zeigt, dass Lp(a) und CAC in MESA und der Dallas Heart Study jeweils für sich mit dem Risiko für Herzkrankheit verknüpft sind ^[11]. Sie messen zwei verschiedene Dinge. Lp(a) ist dazu ein weitgehend genetisch festgelegter Wert, den du in der DACH-Praxis sinnvoll einmal im Leben bestimmst.

Noch eine Ehrlichkeit zur Evidenz. Die CAC-Zahlen stammen aus großen, lang laufenden Studien (MESA) und CT-Bildgebungsstudien (SCOT-HEART), nicht aus einer Studie, die Patienten zufällig auf CAC-gesteuerte gegen übliche Behandlung verteilt und Herzinfarkte zählt. Die Evidenz geht also ums Vorhersagen und Neueinstufen von Risiko, stark, aber eine andere Sorte stark. Und eine Null streicht niemals Rauchen, Diabetes oder Bluthochdruck als laufende Treiber. Eine saubere Null ist ein gutes Zeichen, kein Freifahrtschein.